Chefläkaren på RSPC har på bas av händelseanalys gjort en anmälan om en situation som gav allvarlig risk för vårdskada.
Det gällde en förväxling av läkemedel i en akutsituation avseende hjärtsymptom. Trots dubbelkontroll gavs helt annat läkemedel än det avsedda. Orsaken bedöms vara dels enskilt enstaka misstag, dels att läkemedelsväskornas innehåll inte är placerat på ett standardiserat sätt. För att undvika upprepning föreslås standardiserad placering och att läkemedelsnamn uttalas hörbart när det görs i ordning.