Det fanns flera sjukvårdbrister vid branden i Rinkeby i nordvästra Stockholm förra sommaren, då en kvinna och sex barn omkom. Bland annat missade ambulanssjukvården att ge antidot mot rökgasförgiftning. Det slår Statens Haverikommission fast i sin utredning om olyckan som presenterades den 3 november.

I korthet konstaterades följande:

a) Sju personer omkom i olyckan.

b) Branden orsakades med största sannolikhet av en golvlampa som överhettats på grund av övertäckning med tyg.

c) Byggandens brandcellsindelning fungerade, vilket innebär att lägenheterna i huset var säkra att vistas i under minst 60 minuter.

d) Det fanns brister i fastighetsägarens systematiska brandskyddsarbete. Utrymningsvägen (trapphuset) var bl.a. belamrad med uppställda föremål.

e) Trapphuset rökfylldes eftersom dörren till den brinnande lägenheten lämnades öppen efter utrymningen.

f) Öppningsanordningen till trapphusets brandgasventilation (röklucka) fungerade inte.

g) En stor andel av de boende i trappuppgången var ute i det rökfyllda trapphuset för att undersöka möjligheterna att ta sig ut den vägen.

h) Räddningstjänsten öppnade rökluckan efter ca. en timme, ca kl. 23.16.

i) Utlarmningen av styrkan från Järfälla försenades ca två minuter i samband med överkopplingen mellan räddningscentralerna för SSBF och Brandkåren Attunda.

j) Det förelåg svårigheter med kommunikation mellan och samordning av styrkorna från de olika brandstationerna på plats.

k) Det förelåg svårigheter med kommunikation mellan och samordning av rökdykargrupperna.

l) Det förekom avvikelser från Arbetsmiljöverkets föreskrifter om rök- och kemdykning.

m) Det förelåg svårigheter med kommunikation mellan och samordning av polispersonalen på plats.

n) Det förelåg svårigheter med kommunikation mellan och samordning av sjukvårdspersonalen på plats.

o) På platsen där de skadade omhändertogs förelåg under förhållandevis lång tid brist på sjukvårdsutbildad personal, syrgas och defibrillator m.m.

p) De omkomna behandlades inte på brandplatsen med tillgängliga antidoter, som t.ex. Cyanokit.

q) Initialt förelåg brist på ambulanser.

r) Den första skadade personen kom till sjukhus 52 minuter efter larm. Övriga inkom till sjukhus mellan 1 tim 16 min- 1 tim 44 min efter larm.

s) Beräkningar som gjorts tyder på att ett system med automatiska rökluckor och tilluftsöppningar som öppnas vid brand kan sänka halten av sot och giftiga gaser i ett trapphus så att överlevnadsmöjligheterna för människor som befinner sig i detta i betydande grad förbättras, även i det fall det finns en öppen förbindelse mellan brandrum och trapphus.

Hela rapporten finns här.