Bristande riskanalyser inom ambulanssjukvården leder till risker för patienterna som hade kunnat undvikas. Det visar Socialstyrelsens granskning av ambulanssjukvården och SOS Alarm i Göteborg.

Det ökade antalet ambulansuppdrag och den ökade belastningen på ambulanssjukvården har lett till att det oftare saknas ambulanser när någon ringer 112. Vilka effekter det fått för patientsäkerheten är oklart. Socialstyrelsen har därför granskat hur ambulanssjukvården och SOS Alarm i Göteborg arbetar med patientsäkerhet och avvikelsehantering. Det fungerar dåligt, konstaterar Socialstyrelsen. Även om avvikelser rapporteras kan det leda till att till att problem inte åtgärdas. Sammanställningar och analyser av rapporterade brister saknas, vilket minskar möjligheten att identifiera riskområden och prioritera dem.

– Erfarenheterna från avvikelserapporteringen är mycket värdefulla. De utgör grunden för arbetet med att förebygga risker och öka säkerheten för patienten. Det är mycket allvarligt när en hel verksamhetskedja som ambulanssjukvården och SOS Alarm missar att fånga upp de brister och risker som finns, säger inspektör Maria Carlund, Socialstyrelsen.

De olika aktörerna inom den prehospitala vårdkedjan är beroende av varandras erfarenheter. En risk eller negativ händelse kan uppmärksammas i en verksamhet och behöva åtgärdas i en annan. Men ansvarsfördelningen är oklar och en helhetsbild över avvikelsehanteringen inom vårdkedjan saknas.

– När SOS Alarm får fler prio 1-larm än vad det finns lediga ambulanser finns en allvarlig risk att patienter inte får nödvändig hjälp. Men för SOS Alarm behöver det inte innebära att de gör en avvikelserapport eftersom de har löst sin uppgift, som är att dirigera ut de ambulanser som finns lediga, säger Maria Carlund.

Skyldigheten för varje vårdgivare att driva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete har förstärkts i den nya patientsäkerhetslagen som trädde i kraft vid årsskiftet. Lagen pekar tydligt ut ansvaret för att utreda händelser som har lett till, eller riskerar att leda till, skador.

Socialstyrelsen kräver nu att de berörda verksamheterna senast den 30 maj 2011 ska återredovisa hur de ska förbättra riskanalyserna och stärka patientsäkerhetsarbetet.