En äldre kvinna ramlade och slog i huvudet så illa att ambulans tillkallades. Trots att hon stod på blodförtunnande läkemedel bedömde ambulanspersonalen att hon inte behövde köras till sjukhus. Tre dagar senare avled hon på grund av en hjärnblödning.

Det framgår av en avvikelserapport som skrivits av omsorgsförvaltningen i en mindre kommun i Småland.

På en fråga från en av kommunens sjuksköterskor om inte rutinerna bör ses över inom ambulansen svarar landstingets ambulansöverläkare att ambulanspersonalen vet att de gjorde ett stort misstag när de frångick rutinen. Men de gjorde det av välmening och i samråd med sjuksköterskan från kommunen eftersom de tyckte att det var det bästa för patienten vid just detta tillfälle.

Snubblade på matta

Det var i samband med att en av kommunens sjuksköterskor gjorde ett hembesök som kvinnan snubblade på en matta och föll handlöst till golvet. Hon slog i huvudet och ansiktet och blödde kraftigt från näsan. Enligt avvikelserapporten fick hon även en stor bula i pannan.

När ambulanspersonalen anlände hade sjuksköterskan lyckats få stopp på näsblödningen. Kvinnan var klar i huvudet och kunde själv sätta sig upp i sängen. Hon skrattade och förklarade att det inte var första gången som hon hade ramlat. Hon förnekade att hon hade ont i huvudet. Ambulanspersonalen kontrollerade blodtrycket, pulsen, andningsfrekvensen och syresättningen men hittade inget onormalt.

Kvinnan ville stanna kvar hemma. Tillsammans med kommunens sjuksköterska bedömde ambulanspersonalen att det gick bra, under förutsättning att hon fick extra tillsyn. Detta trots att hon behandlades med det blodförtunnande medlet Waran.

Tre dagar senare upptäckte en av kommunens sjuksköterskor att allt inte stod rätt till. Kvinnan låg på sängen och sa att hon inte kunde röra på sig. Hon kände sig konstig i huvudet, hade huvudvärk och mådde illa. När hemtjänsten tidigare hade besökt kvinnan på förmiddagen hade hon dock mått bra.

Läs mer på :https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2018/januari/lamnades-hemma-med-skallskada--patienten-dog/